Le Continuum d’intervention et de partenariat de la Capitale-Nationale

Le cadre de référence régional sur le PSI-PSII

Priorité à un travail de collaboration en amont du PSI-PSII

Pour assurer une bonne compréhension des perspectives dans lesquelles s’inscrit la réalisation du PSI-PSII, il est impératif que la lecture du cadre de référence régional sur le PSI-PSII jeunesse soit précédée par le visionnement de la capsule de présentation du Continuum d’intervention et de partenariat  qui situe l’ensemble des actions permettant d’ajuster les interventions et les concertations afin d’optimiser la réponse aux besoins des jeunes et des familles. Il suffit de suivre ce lien pour visionner la capsule.

Mise en contexte de la révision du cadre de référence régional sur le PSI-PSII

Le cadre de référence vise à rassembler les acteurs de l’éducation, de la santé et des services sociaux ainsi que des organismes partenaires autour d’une compréhension commune des démarches de PSI-PSII. Bien que la nécessité du PSI-PSII soit reconnue, plusieurs intervenants ne savent pas toujours qui doit initier la démarche et comment la réaliser. Le Cadre de référence propose donc des modalités d’encadrement et de soutien pour assurer une efficience et une efficacité de la démarche. Il définit chacune des étapes de cette démarche centrée sur les besoins du jeune et de sa famille et s’applique à toute personne de moins de 21 ans qui a besoin de services au secteur jeunesse tant en santé et services sociaux qu’en éducation. Il fournit les éléments de compréhension requis pour coordonner la démarche, précise les rôles et responsabilités, notamment celui de l’intervenant accompagnateur ou l’intervenante accompagnatrice, pour soutenir le jeune et sa famille présentant des besoins complexes.

Par ailleurs, dans la région de la Capitale-Nationale, le Continuum d’intervention et de partenariat constitue le modèle de référence pour guider les acteurs dans leurs choix, en s’appuyant sur des indicateurs à considérer avant l’amorce d’un PSI-PSII. Afin de soutenir les partenaires dans une réponse qui tient compte des besoins révélés à l’aide des indicateurs, des personnes identifiées entant que porteurs du Continuum au sein des deux réseaux peuvent contribuer au soutien des équipes d’interventions. Leur rôle comporte également un volet important est lorsqu’un PSI-PSII est jugée pertinent puisque les Porteurs du Continuum coordonnent alors les actions des partenaires et assurent l’animation les rencontres.

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Cadre de référence régional sur PSI-PSII.

Qu’est-ce que le PSI-PSII?

Le Plan de service individualisé et le Plan de services individualisé et intersectoriel (PSII) sont des outils de collaboration qui vise une réponse coordonnée aux besoins complexes du jeune et de sa famille qui reçoivent ou devraient recevoir des services de plusieurs secteurs. Lien cliquable p 9

Que permet la mise en place du PSI-PSII pour les situations qui le requièrent?

  • Favorise une réponse concertée et cohérente aux besoins prioritaires du jeune et de sa famille, en impliquant tous les partenaires concernés dans une approche interdépendante : famille, école, santé, services sociaux et d’autres partenaires, selon ses besoins;
  • Évite les bris de services en assurant une continuité et interdépendance entre les interventions des différents milieux;
  • Maintient le jeune et sa famille au cœur de la démarche, en les impliquant activement dans le choix des objectifs et des moyens; 
  • Encadre les pratiques et la démarche de collaboration intersectorielles en fonction des besoins qui émergent de l’analyse d’une situation.

Quels sont les avantages d’une utilisation judicieuse des démarches d’intervention et de partenariat en amont du PSI-PSII?

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Démarche de PSI-PSII.

  • Permet l’identification, l’expression et l’écoute de ses besoins;
  • Favorise une compréhension commune de ses besoins par l’ensemble des acteurs impliqués;
  • Permet une participation active aux décisions qui les concernent;
  • Précise clairement les rôles et responsabilités de toutes les parties impliquées;
  • Assure la cohésion, la complémentarité et la continuité dans les services qui leur sont offerts;
  • Suscite la mobilisation du jeune et de sa famille vers un changement qui fait sens pour eux;
  • Crée un sentiment de sécurité et de confiance.
  • Développe une vision commune, globale et systémique des situations;
  • Augmente la cohérence et la cohésion dans une perspective d’interdépendance;
  • Favorise une meilleure compréhension du mandat et des responsabilités des partenaires;
  • Enrichit les pratiques, favorise le développement de nouvelles compétences, met à profit l’expertise de chacun et permet la recherche de solutions novatrices et individualisées;
  • Maximise les résultats en matière de qualité et de l’efficacité des services offerts;
  • Évite les chevauchements et le travail en silo;
  • Développe l’entraide et les compétences collaboratives;
  • Brise l’isolement professionnel.
  • Permet aux gestionnaires d’identifier les besoins de la clientèle, d’ajuster l’offre de service et de pondérer la charge de travail des intervenants et intervenantes;
  • Donne accès à des mécanismes qui assurent et évaluent la qualité des services rendus en conformité avec les exigences légales, et constitue l’une des normes de qualité dans une perspective d’amélioration continue;
  • Permet de connaître et reconnaître le mandat et l’expertise complémentaire de chacun des partenaires;
  • Favorise le partage des responsabilités ainsi que des coûts associés aux services.

Quels sont les droits des jeunes et de leur famille?

Les jeunes ont des droits reconnus dans le cadre de la démarche de PSI-PSII, notamment :

  • Droit à la participation : Ils peuvent participer activement à toutes les étapes de la démarche, allant de la préparation à la révision du PSI-PSII, selon leur âge et leur capacité;
  • Droit à l’information : Ils doivent être informés des objectifs du plan, des services proposés et des décisions prises;
  • Droit à la confidentialité : Les renseignements personnels doivent être protégés et leur diffusion nécessite un consentement éclairé;
  • Droit au consentement : À partir de 14 ans, leur consentement est requis pour le partage d’informations et la mise en œuvre du PSI-PSII.

La famille joue un rôle central dans le cadre de la démarche de PSI-PSII peu importe l’âge du jeune. Toutefois, pour le jeune de moins de 14 ans, les parents ou tuteurs légaux ont des droits en tant que premier responsable de leur enfant :

  • Participer activement à toutes les étapes de la démarche ainsi qu’aux décisions;
  • Donner leur consentement écrit pour les évaluations, les services proposés et le partage des informations entre les partenaires;
  • Être accompagnés par une personne de leur choix lors des rencontres;
  • Accéder au dossier de leur enfant et aux informations contenues dans le PSI-PSII;
  • Contester une décision prise concernant leur enfant;
  • Demander une révision du plan si celui-ci ne répond plus aux besoins.

Ainsi, la LGSSSS (2023, c. 34, a.8.) stipule que tout usager à droit de:

  • « (…) participer à toute décision affectant son état de santé ou de bien-être. Il a notamment droit de participer à l’élaboration de son plan d’intervention ou de son plan de services individualisé, lorsque de tels plans sont requis conformément aux articles 389 et 390. Il en est de même pour toute modification apportée à ces plans. » (Article 13);
  • « (…) être accompagné et assisté d’une personne de son choix lorsqu’il désire obtenir des informations ou entreprendre une démarche relativement à un service fourni par un établissement ou pour le compte de celui-ci ou par tout professionnel qui exerce sa profession au sein de l’établissement. » (Article 14)

Également,

  • Lorsqu’un usager d’une catégorie déterminée par règlement de Santé Québec doit recevoir, pour une période prolongée, des services de santé ou des services sociaux nécessitant, outre la participation d’un établissement, celle d’autres intervenants, l’établissement qui fournit la majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désigné (SIC) après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possible un plan de services individualisé. (Article 390); 
  • Chacun des plans visés respectivement aux articles 389 et 390 doit être élaboré en collaboration avec l’usager, comme le prévoit l’article 13. Ces plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et à leur révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir compte de circonstances nouvelles. (Article 391).

 

Document associé à cette section : Dispositions légales et missions (Lien vers document Dispositions légales et missions)

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Droit du jeune et de sa famille et obligations légales en lien avec le PSI-PSII 

  • « (…) recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire. »  (Article 8) ;

Quand recourir à un PSI-PSII?

Dans le cadre de l’Entente MSSS-MEQ , il a été convenu que « lorsqu’un établissement du secteur de l’éducation est impliqué, le PSI prend l’appellation de Plan de services individualisé et intersectoriel (PSII) ». Aux fins de l’application du présent cadre de référence, la notion de PSI inclut de façon implicite l’intersectorialité, c’est-à-dire la possibilité que des partenaires d’autres secteurs d’activités (par ex. éducation, communautaire, habitation, emploi, etc.) soient parties prenantes lorsque la situation de la personne le requiert.

Un PSII peut être requis lorsque la situation d’un jeune, impliquant à la fois le réseau scolaire et le réseau de la santé et des services sociaux, est jugée complexe à partir des indicateurs du Continuum et nécessite une coordination soutenue, appuyée par les porteurs du Continuum.

Quels sont les préalables à l’amorce de la démarche de PSI-PSII?

Certains préalables doivent être prise en compte avant l’amorce d’un PSI-PSII : Avoir réalisé une analyse des besoins avec l’implication des partenaires des organisations, incluant le jeune et de sa famille à partir des indicateurs du Continuum d’intervention et de partenariat;

  • Avoir réalisé une ou des démarches de concertation satisfaisant aux critères de collaboration et de transition établis, mais qui n’ont pas permis une évolution positive de la situation

  • Avoir obtenu le consentement éclairé du jeune et de sa famille pour la réalisation de la démarche et pour l’échange de certaines informations pertinentes entre partenaires;

  • Avoir identifié un.e intervenant.e accompagnatrice pour soutenir le jeune et sa famille afin de favoriser leur participation et adapter les démarches en tenant compte de leur réalité;
  • Avoir validé la démarche auprès du porteur du Continuum de son secteur selon la trajectoire de demande de coordination des PSI-PSII.

Comment se prend la décision de réaliser un PSI-PSII?

Certains contextes où la mise en place d’un PSI-PSII est recommandée :

  • Situation demandant une harmonisation et une priorisation dans la mise en place et le suivi d’interventions particulières, de ressources spécialisées ou d’adaptations;
  • Situation où la prise de décisions des partenaires aura une incidence dans les différentes sphères de vie et le bien-être du jeune (interdépendance);
  • Situation où des transitions significatives doivent être planifiées par plus d’un secteur (ex. : entrée à l’école, passage du primaire au secondaire, vers la vie active ou vers un centre de réadaptation);
  • Situation présentant des risques et demandant des actions concertées pour prévenir une détérioration de la situation du jeune ou de sa famille (ex. : risque de placement, d’hospitalisation, rupture de scolarisation ou de transport).

 

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour cette section

Comment se prend la décision de réaliser un PSI-PSII?

  • La démarche de concertation, permettant une vision commune des besoins prioritaires, des rôles et des attentes, est un préalable, car elle permet aux partenaires de convenir ensemble de la pertinence de présenter une demande de PSI-PSII;
  • Les partenaires appuient leur décision sur les indicateurs de transition du Continuum d’intervention et de partenariat, c’est-à-dire ceux reliés aux besoins du jeune, et discutent de l’évolution des démarches, des résultats observés et des raisons qui justifient la réalisation de la démarche de PSI-PSII;
  • La réflexion quant au choix d’amorcer ou de poursuivre une démarche implique activement le jeune et sa famille. L’intervenant accompagnateur ou l’intervenante accompagnatrice est souvent la personne privilégiée pour présenter la démarche, en expliquer les objectifs et les bénéfices et valider le consentement éclairé avant de confirmer l’amorce auprès des porteurs du Continuum.

 

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Prise de décisions.

Qu’entend-on par coordination de PSI-PSII

Coordonner une démarche de PSI-PSII signifie assurer la planification, l’articulation et le suivi concertés des services et des actions entre le réseau de la santé et des services sociaux et le réseau et de l’éducation. La coordination vise à orchestrer les interventions et les services des partenaires afin qu’ils soient cohérents, complémentaires et continus, en fonction des besoins du jeune et de sa famille. Elle ne consiste pas à additionner des plans d’intervention distincts, mais à soutenir une action concertée et structurée.

La coordination est une fonction qui consiste notamment à :

  • Planifier et organiser la démarche, incluant la préparation, l’animation et le suivi des rencontres de PSI-PSII, afin de favoriser une participation active de tous les partenaires, du jeune et de sa famille;
  • Soutenir une vision commune de la situation, en s’appuyant sur une analyse partagée des besoins, des priorités et des objectifs à atteindre, dans une perspective écosystémique;
  • Clarifier les rôles, les responsabilités et actions de chacun, en s’assurant que les engagements pris par les partenaires sont bien compris et complémentaires;
  • Assurer la cohérence et la continuité des services, en veillant à ce que les actions mises en place soient harmonisées dans le temps et entre les réseaux, afin de réduire les risques de bris de services;
  • Soutenir la mise en œuvre et l’ajustement du PSI-PSII, en tenant compte de l’évolution de la situation et des besoins du jeune et de sa famille, et en planifiant les révisions nécessaires.

La coordination du PSI-PSII n’est ni une fonction clinique ni une fonction hiérarchique, mais bien un rôle ayant pour but d’assurer la fluidité de la communication entre les partenaires et la facilitation de la démarche.

Elle vise à soutenir le partenariat entre les réseaux, à créer un espace de dialogue structuré et à maintenir une posture collaborative centrée sur les besoins du jeune et de sa famille.

Quelles sont les démarches et actions dans notre région pour permettre la coordination des démarches?

Dans la région de la Capitale-Nationale, le réseau de la santé et des services sociaux et le réseau de l’éducation créent une alliance de travail afin que les conditions de réussite soient en place pour les jeunes pour qui la réalisation de PSI-PSII est nécessaire. Pour que cette démarche s’amorce au bon moment, en fonction des besoins du jeune et qu’elle soit coordonnée efficacement, les organisations s’assurent de : 

  • L’identification des porteurs du Continuum au sein de leur secteur (Directions impliquées à Santé Québec Capitale-Nationale – Universitaire, Centres de services scolaires et Commission scolaire de la région 03);
  • L’accessibilité à des outils communs pour la réalisation des PSI-PSII;
  • L’accompagnement et le développement des pratiques des porteurs du Continuum;
  • La reconnaissance du temps requis pour la réalisation des tâches liées à la coordination et à la participation aux rencontres entourant les PSI-PSII;
  • L’implication des supérieurs immédiats;
  • La diffusion de la trajectoire de services auprès des intervenants de son organisation;
  • La clarification des rôles des comités engagés dans la mission de l’entente de complémentarité MSSS-MEQ de la région.

Comment sont identifiés les porteurs du Continuum pour la région de la Capitale-Nationale?

Les deux réseaux se sont dotés de repères communs pour assurer la pérennité du rôle de porteur du Continuum dans la démarche de PSI-PSII. Ainsi, le rôle de porteur du Continuum est davantage lié à un profil recherché qu’avec un type d’emploi précis tout en devant s’inscrire dans des fonctions existantes compatibles.

Pour permettre des conditions d’exercice favorables, la fonction de porteur du Continuum est attribuée à des personnes au sein des deux secteurs qui sont en mesure :

  • D’établir des liens de confiance avec l’ensemble des partenaires : jeune, famille, scolaire, santé et services sociaux et communautaires;
  • D’avoir une distance clinique favorable à la neutralité recherchée;
  • D’être reconnu dans ce rôle par l’ensemble des partenaires.

 

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Coordination de la démarche PSI-PSII.

Lors de l’amorce d’un PSI et d’un PSII, comment s’établit le partage des responsabilités entre porteurs du Continuum?

Bien que la démarche de PSI-PSII demeure une responsabilité partagée, les porteurs du Continuum conviennent ensemble de la répartition des tâches liées à la coordination du PSI-PSII. Cette répartition peut être ajustée en cours de démarche, selon le besoin et le contexte.

Le choix du porteur du Continuum et le partage des responsabilités reliées au PSI-PSII tient compte du meilleur intérêt du jeune et de sa famille en s’appuyant notamment sur :

  • Les résultats issus de la rencontre de concertation multisectorielle, au regard du Continuum d’intervention et de partenariat;
  • Les délais requis pour amorcer la démarche;
  • Le contexte dans lequel évoluent les partenaires

Quels sont les rôles et responsabilités des intervenants porteurs?

Plus concrètement, leurs responsabilités consistent notamment à :

  • Planifier et animer les rencontres de PSI-PSII, en veillant que tous les partenaires pertinents soient impliqués et à ce que tous possèdent l’information pour y participer activement;
  • Soutenir l’intervenant accompagnateur ou l’intervenante accompagnatrice du jeune et de sa famille en lien avec leur participation à la démarche de PSI-PSII (ex. : informer, obtenir leur consentement, faciliter leur cheminement, comprendre et considérer leurs capacités ainsi que leurs limites);
  • Travailler à maintenir une communication fluide et une vision commune des besoins, des objectifs et des actions nécessaires à la réalisation du PSI et du PSII;
  • Assurer la mise en œuvre des actions convenues, la régulation et l’ajustement des services selon l’évolution de la situation et des besoins;
  • Veiller à la conformité du PSI-PSII rédigé, de sa révision et de sa diffusion.

*Il est notamment recommandé que le porteur, peu importe l’organisation dont il est issu, puisse avoir accès à un soutien administratif de son milieu pour certaines tâches liées à l’organisation des rencontres.

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Coordination.

La démarche de PSI-PSII se déroule en 5 étapes

Pour en savoir davantage sur la démarche, consulter la section de La boîte à outils du PSI-PSII

  • Recueillir et analyser l’information concernant la situation et les besoins identifiés par tous les partenaires, incluant les la famille et le jeune.
  • Tenir une rencontre exploratoire pour s’assurer d’une lecture commune, de pouvoir identifier des pistes de réponses possibles et de prioriser les actions en respect de la réalité du jeune et de sa famille

Reconnaître, entre organisations et avec le jeune et sa famille, la pertinence de mettre en place cette structure pour donner suite à l’analyse de la situation, réalisée à partir des indicateurs de transition du Continuum.

Coconstruire le PSI-PSII avec les partenaires dans le cadre d’une rencontre qui vise à organiser des services adaptés dans le respect des rôles, responsabilités et mandats.

 

  • Valider la mise en place des actions concertées et cohérentes par les intervenants et intervenantes concernés avec la participation active du jeune et de sa famille;
  • Assurer le suivi de la coordination;
  • Planifier la révision ou apporter les ajustements lorsque cela est nécessaire.
  • Évaluer l’impact des services et des actions mis en place dans le PSI-PSI et apporter des ajustements, lorsque requis;
  • Mettre fin à la démarche après discussion avec le jeune et sa famille lorsque celle-ci n’est plus nécessaire.

Quels sont les rôles et responsabilités des différentes parties dans le cadre d’une démarche de PSI-PSII?

Pour en savoir davantage, consultez les sources utilisées pour la section Rôles et responsabilité des partenaires pour la démarche de PSI-PSII.

  • Donner leur consentement éclairé à la démarche;
  • Participer activement à toutes les étapes de la démarche;
  • Se préparer à la démarche avec l’intervenant accompagnateur ou l’intervenante accompagnatrice;
  • Informer les partenaires et l’intervenant accompagnateur ou l’intervenante accompagnatrice des changements dans sa situation qui sont à considérer pour la réalisation de la démarche;
  • Réaliser, selon leurs capacités, les actions qui les concernent dans le PSI-PSII;
  • Exprimer leur appréciation de la démarche, formuler des recommandations pour l’ajustement et collaborer, lorsque possible, pour surmonter certaines difficultés rencontrées.
  • Connaître et comprendre les démarches et les trajectoires du Continuum;
  • Valider l’évaluation des besoins ayant émergé des concertations multisectorielles en fonction de leur champ d’expertise;
  • Fournir la documentation pertinente permettant de bien saisir la situation : démarches et évaluations réalisées (ex. : PI-PII-note de concertation);
  • S’engager activement dans la démarche, dans le respect des responsabilités qui lui sont attribuées et de son cadre professionnel;
  • Ajuster son PI afin de favoriser une convergence vers l’atteinte des objectifs du PSI-PSII ;
  • Aviser le porteur du Continuum si des éléments compromettent la poursuite de interventions prévues au PII-PSI.
  • Identifier une intervenante accompagnatrice ou un intervenant accompagnateur significatif pour le jeune et sa famille, qui sera également responsable :
    • D’expliquer la démarche proposée;
    • D’obtenir le consentement libre et éclairé du jeune et de sa famille;
    • De leur présenter leur rôle aux différentes étapes du processus.
  • Rendre officielle la démarche de PSI-PSII auprès des partenaires;
  • Faciliter le développement d’une vision commune de la situation par la mise à jour du portrait global des besoins;
  • Tenir compte de la réalité du jeune et de sa famille, comme exprimée de leur part ou traduite par l’intervenant accompagnateur ou l’intervenante accompagnatrice, afin d’assurer leur participation active tout au long de la démarche;
  • Planifier, organiser et animer les rencontres de PSI-PSII et convenir du partage des responsabilités nécessaires au bon déroulement de la démarche;
  • Assurer, de façon continue, la circulation des informations pertinentes entre les partenaires, en respect des règles de confidentialité;
  • Veiller à la conformité des comptes rendus, à leur diffusion, au suivi des actions inscrites au PSI-PSII;
  • Planifier la révision du PSI-PSII selon le délai nécessaire, en fonction de l’évolution des besoins;
  • Communiquer avec l’agent de liaison de l’Équipe intervention jeunesse (ÉIJ) de son établissement en cas de litige ou de bris de service afin de s’assurer d’obtenir le soutien nécessaire.
  • S’assurer de la réalisation des PSI-PSII pour leur établissement;
  • Exprimer clairement leurs attentes aux intervenants de leur établissement quant à leur participation, à la réalisation et à la révision du PSI-PSII;
  • S’assurer de la mise en place des conditions facilitantes pour la mise en œuvre des démarches de PSI-PSII dans l’établissement (ex. : l’organisation du travail, l’encadrement et de soutien aux intervenants);
  • S’assurer de la mise en place d’un mécanisme de suivi et d’évaluation de la démarche de PSI-PSII;
  • Recevoir et traiter les situations litigieuses impliquant leur secteur et si nécessaire, référer au mécanisme de l’ÉIJ (hyperlien présentation ÉIJ à venir);
  • Informer le porteur du Continuum des éléments susceptibles d’influencer le déroulement des démarches ou l’accès aux services;
  • Se rendre disponible lorsque la situation le requiert pour participer à la démarche de PSI-PSII.

Quels sont les rôles et responsabilités des différentes parties dans le cadre d’une démarche de PSI-PSII?

Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2.1) et de la Loi sur les renseignements de santé et de services sociaux (RLRQ, chapitre R-22.1);

Le partage d’information et la confidentialité sont encadrés notamment par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, mais également par les nombreux cadres des établissements et des ordres professionnels.

Chaque intervenant et intervenante a la responsabilité de maintenir à jour ses connaissances en matière de respect des règles de confidentialité. En cas de doute, il est recommandé de diriger vers les ressources de soutien clinique de son établissement ou les responsables légaux.

 

Napperon produit par le MSSS présentant les points saillants de la LRSSS. (Source : site web de l’OEQ)